Formulier voor het indienen van een algemene klacht

Verzenden

Uw gegevens

Persoonlijke gegevens

Naam
Telefoonnummer

Wijzigen

Omschrijving van de klacht

Ik wil een klacht indienen

Wijzigen

Bijlagen

Toevoegen bijlagen
Er zijn geen bestanden gekozen.

Wijzigen

Ondertekening

Ondertekening

Verklaring
Datum van invullen

Wijzigen

U heeft na verzending de mogelijkheid om het ingevulde formulier als pdf-bestand te downloaden.

Niet alle verplichte velden zijn ingevuld of niet alle stappen zijn bevestigd. In de navigatie ziet u bij welke stappen een 'vinkje' ontbreekt. Pas als alle stappen zijn afgevinkt, kan het formulier verzonden worden.

Let op: U moet ter bevestiging bij alle stappen rechts onderaan op [OK] klikken.